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Lenguaje en niños prematuros

Funciones del lenguaje en niños nacidos pretérmino

Dres. Inge L. van Noort-van der Spek, Marie-Christine J. P. Franken and NynkeWeisglas-KuperusPediatrics 2012; 129; 745

De acuerdo con una reciente publicación de la Organización Mundial de la Salud, aproximadamente 13 millones de bebés nacen prematuramente en el mundo cada año. Un parto prematuro, está definido como el nacimiento antes de las 37 semanas de gestación, constituye un reto importante en el cuidado de la salud perinatal. Los niños que nacen prematuramente tienen mayor riesgo de discapacidades importantes tales como parálisis cerebral, retraso mental, y pérdida visual y auditiva grave que los niños nacidos de término. Estas grandes discapacidades son relativamente raras; no obstante, a menudo se han descrito problemas de desarrollo más sutiles en niños pretérmino. Los meta-análisis pusieron de relieve el deterioro sustancial en múltiples dominios del desarrollo durante la infancia en niños nacidos prematuros, como por ejemplo, en el desarrollo cognitivo y motor, el comportamiento y los logros académicos.

El nacimiento prematuro coincide con una mayor tasa de problemas en la función del lenguaje en comparación con los niños nacidos a término. La función del lenguaje se puede dividir en 5 componentes:

semántica (normas que rigen el significado de palabras y oraciones),
fonología (normas que regulan los sonidos del habla para señalar el significado), morfología (reglas que rigen el cambio en el significado de la palabra relacionado con el cambio en la forma de la palabra),
sintaxis (reglas que rigen cómo las palabras se pueden combinar para formar frases, cláusulas, y oraciones),
y pragmática (reglas que rigen el uso del lenguaje en un contexto social).

En la investigación del cerebro y la lingüística, las funciones del lenguaje a menudo se dividen en simples y complejas para discriminar entre procesos verbales más básicos y más complejos.
La función del lenguaje sencillo comprende, por ejemplo, el vocabulario y la adquisición de cláusulas principales cortas.
La función del lenguaje complejo, caracterizada por la integración a través varios componentes del lenguaje, comprende el significado de conceptos complejos, incluyendo los verbos o términos relacionales, y oraciones que consisten en cláusulas principales y subordinadas.

A pesar de la gran cantidad de investigación llevada a cabo sobre la función del lenguaje en niños prematuros, todavía no se sabe en que grado los problemas de la función del lenguaje a una edad temprana disminuyen, se deterioran o se mantienen estables con el tiempo. Debido a que la función del lenguaje es esencial en todo tipo de vida social y académica, el curso del conocimiento del desarrollo de las funciones del lenguaje en niños prematuros es de gran valor. La detección oportuna y la intervención apropiada en los problemas del lenguaje en esta población vulnerable pueden prevenir el déficit emocional, social, y de aprendizaje, y pueden mejorar a largo plazo los resultados, reduciendo la necesidad de una educación especial.

El objetivo de este estudio fue investigar el curso del desarrollo de las funciones del lenguaje en los niños nacidos prematuros en comparación con los niños nacidos a término durante toda la infancia mediante la realización de un meta-análisis. Un meta-análisis sobre el curso del desarrollo de las funciones del lenguaje es útil debido al mayor tamaño de la muestra y al mayor número de puntos de edad en comparación con los pocos estudios longitudinales individuales sobre este tema.

Métodos Selección de estudios

En la realización de este estudio, se siguieron las directrices hechas por el grupo de Meta-análisis de Estudios Observacionales en Epidemiología. En primer lugar, se investigaron las bases de datos computarizadas Embase, PubMed, Web of Knowledge, y PsycInfo para detectar los artículos mediante la combinación de los términos de búsqueda “prematuro, pretérmino, bajo peso al nacer, edad gestacional y habla, lenguaje, comunicación, interacción verbal, y psicolingüística”. En segundo lugar, se investigaron manualmente las listas de referencias de los artículos publicados para identificar más estudios pertinentes. En tercer lugar, se contactaron expertos en niños prematuros (pediatras y neuropsicólogos) para determinar estudios adicionales.

Se utilizaron los siguientes criterios de inclusión: (1) que el estudio incluyera a niños nacidos pretérmino (edad gestacional

Evaluación de la calidad

La evaluación de la calidad se llevó a cabo de forma independiente por 2 autores (VanNoort-van der Spek y Franken) mediante la escala de Newcastle-Ottawa. Esta escala evalúa la calidad de los estudios de casos y controles en términos de selección de los niños (4 criterios), la comparabilidad de los grupos de estudio (1 criterio), y la evaluación de los resultados (3 criterios). El total de la puntuación va de 1 a 9, siendo 9 la más favorable. Los desacuerdos entre los autores con respecto a la extracción de datos y la evaluación de la calidad se resolvieron mediante discusión.

Medidas de resultado

En base a los criterios de inclusión, podrían incluirse estudios realizados con el Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT, incluyendo la versión revisada [PPVT-R], la tercera versión [PPVT-III], la versión británica, la British Picture VocabularyScale [BPVS], y la segunda versión [BPVS-II]) o la ClinicalEvaluation of Language Fundamentals (CELF, incluyendo la versión pre-escolar, [CELF-P] y la tercera versión [CELF-3]).

Las pruebas de lenguaje que se incluyen están bien establecidas, generalmente aceptadas, y tienen una buena fiabilidad y validez. El PPVT es una medida del vocabulario receptivo basado en imágenes, una función simple del lenguaje en el dominio de la semántica. Todas las versiones del PPVT tienen una media ± DS de 100 ±15.

La CELF es una prueba completa de la función del lenguaje receptivo y expresivo complejo, incluyendo subtests para la semántica, la gramática, la sintaxis y el trabajo de memoria para el lenguaje. Todas las versiones de la CELF dan puntuaciones compuestas del lenguaje receptivo, del lenguaje expresivo, y del lenguaje total, con una media ± DS de 100 ±15.

La media de edad gestacional (EG), la media de peso al nacer (PN), discapacidades importantes, año de nacimiento, sexo, edad en la evaluación, condición socio-económica (CSE), y la media de la escala completa IQ (EC-IQ) se obtuvieron a partir de cada estudio.
Análisis estadístico
Los análisis estadísticos se realizaron mediante el uso de Stata versión 11 (StataCorp, CollegeStation, TX). Todas las pruebas estadísticas fueron de 2 caras, y la P<0,05 se consideró significativa.

Se utilizaron modelos de efectos aleatorios en lugar de modelos de efectos fijos, proporcionando una estimación más conservadora de la varianza en las características de las muestras entre estudios. Una diferencia estandarizada entre las puntuaciones medias del lenguaje de los casos (niños prematuros) y los controles (niños nacidos a término) fue ponderada según el tamaño de la muestra para cada estudio. Para cumplir con el supuesto de independencia del tamaño del efecto, se incluyó un punto de la estimación del efecto de cada estudio. Si los estudios presentaron resultados de subgrupos de prematuros o controles, se calculó un grupo de medias ponderadas y un DS ponderado multiplicando cada media de subgrupo y DS, respectivamente, por su tamaño de la muestra, añadiendo los subtotales, y dividiendo la suma obtenida por el total del tamaño de la muestra. En el caso de un estudio longitudinal, se utilizó la primera evaluación para minimizar el riesgo de un efecto de aprendizaje en una segunda prueba y para optimizar el rango de edad. Los tamaños del efecto agrupado se calcularon utilizando la diferencia estandarizada de medias y el peso correspondiente para cada estudio. Los resultados son reportados por la d de Cohen y los intervalos de confianza (ICs) del 95%. Se utilizaron las guías de Cohen para clasificar la magnitud de los tamaños del efecto: d=0,2 representa un efecto pequeño, d=0,5 un efecto medio, y d=0,8 un gran efecto.

El estadístico Q de Cochran y el índice I2 se llevaron a cabo para evaluar la homogeneidad del tamaño del efecto entre los estudios. La heterogeneidad estadísticamente significativa se consideró con una P50. Se construyeron gráficos de Galbraith para identificar valores atípicos en los análisis con heterogeneidad significativa. Se realizaron meta-regresión y análisis de subgrupos para explorar posibles fuentes de heterogeneidad estadística entre los estudios, incluyendo EG, PN, discapacidades importantes, año de nacimiento, sexo, EC-IQ, y CSE. EC-IQ fue identificado como una posible causa de heterogeneidad debido a que las deficiencias en la función del lenguaje podrían ser parte de las dificultades cognitivas generales, o podrían representar trastornos específicos del lenguaje.

La posibilidad de sesgo de publicación se evaluó mediante la prueba de Egger y con inspección visual de un gráfico en embudo. Los autores también realizaron el N a prueba de fallos de Rosenthal (FSN), que mide el número de estudios adicionales "negativos" (estudios en los que el efecto era cero) que podrían ser necesarios para aumentar el valor de P para el meta-análisis a más de 0,05. Un FSN se considera robusto si la estimación de estudios inéditos es >5 veces el número de estudios publicados. Además, la correlación entre el tamaño de la muestra y el tamaño del efecto se investigó mediante el uso de los coeficientes de correlación de Pearson.

Por último, se llevó a cabo la meta-regresión de acuerdo a la edad de la evaluación, con la media de diferencia del tamaño del efecto como la variable de resultado y la edad en la evaluación como la variable explicativa.

Resultados

La búsqueda bibliográfica fue de 2214 artículos. Después de la revisión de los resúmenes, se identificaron 186 artículos como potencialmente elegibles para su inclusión, y los artículos de texto completo fueron recuperados para su revisión. Por último, pudieron ser incluidos 17 estudios en los cuales los resultados de la función del lenguaje se midieron con la PPVT (PPVT-R, PPVT-III, BPVS y BPVS-II) y el CELF (CELF-P y CELF-3). La muestra meta-analítica consistióen un total de 1529 niños nacidos prematuros y 945 niños nacidos a término.
Función del lenguaje simple

La función del lenguaje simple, en términos de vocabulario receptivo, se evaluó en 13 estudios con los PPVT. El meta-análisis reveló que los niños nacidos prematuros tuvieron puntuaciones significativamente más bajas en las pruebas de vocabulario receptivo en comparación con los niños nacidos a término, como se indica por el tamaño del efecto combinado de d=-0,45 (IC 95%: -0,59 a -0,30; P<0,001). Se encontraron puntuaciones significativamente menores en las pruebas de vocabulario receptivo en los niños prematuros en comparación con los niños nacidos a término en 8 de los 13 estudios. No se encontró heterogeneidad estadísticamente significativa entre los estudios (Q=19,35, P=0,08; I2=38,0). El gráfico en embudo y la prueba de Egger (P=0,92) no mostraron sesgo de publicación subyacente. La FSN fue de 304 para el vocabulario receptivo, y la correlación con el tamaño de la muestra fue no significativa (r=0,15, P=0,63).

La meta-regresión de acuerdo a la edad de la evaluación no reveló una diferencia significativa aumentando o disminuyendo entre prematuros y niños nacidos a término desde los 3 a los 12 años de edad con respecto a la función del lenguaje sencillo, en términos de vocabulario receptivo (origen igual a -0,631, pendiente=0,03, P=0,35).
Función del lenguaje complejo
La función del lenguaje complejo, en términos del lenguaje total, se evaluó en 6 estudios con el CELF. El lenguaje receptivo y expresivo fue evaluado con el CELF en 5 estudios. Los niños nacidos prematuros tuvieron un lenguaje total, receptivo y expresivo significativamente más bajo en comparación con niños nacidos de término, como se indicó por el tamaño del efecto combinado para el lenguaje total (d=-0,62 [IC 95%: -0,82 a -0,43]; P<0,001), el lenguaje receptivo (d=-0,69 [IC 95%: -0,82 a -0,55]; P<0,001), y el lenguaje expresivo (d=-0,61 [IC 95%: -0,74 a -0,47]; P<0,001). Se encontró una función de lenguaje complejo en niños nacidos prematuros en comparación con niños nacidos a término significativamente menor en todos los estudios. Existió una heterogeneidad significativa entre los estudios en el lenguaje total (Q=11,27, P<0,05, I2=55,6). No se encontró heterogeneidad significativa entre los estudios en el lenguaje receptivo (Q=2,00, P=0,74, I2=0) o expresivo (Q=3,21, P=0,52, I2=0). Un gráfico de Galbraith para detectar posibles fuentes de heterogeneidad en el lenguaje total reveló que el estudio de Landry y colaboradores era atípico. La única característica relevante de este estudio fue la edad relativamente joven de la evaluación; es decir, 3 años. En un análisis de subgrupos sin este estudio, se encontró una fuerte evidencia de ausencia de heterogeneidad (Q=3,00, P=0,56, I2=0). No se encontraron fuentes de heterogeneidad significativa por el análisis de meta-regresión sobre la EG media (5 estudios, P=0,49), media de PN (5 estudios, P=0,93), sexo (6 estudios, P=0,44), o la media del tamaño del efecto EC-IQ (5 estudios, P=0,12).

Se realizaron análisis de subgrupos para evaluar el efecto de la CSE y las principales discapacidades en los tamaños de efecto estimados de la función compleja del lenguaje, en términos del lenguaje total. El efecto de la CSE y las discapacidades más importantes se analizó de acuerdo a los análisis de subgrupos en lugar de meta-regresión, debido a la variedad de medidas de resultado para CSE y las principales discapacidades entre los estudios incluidos. Un análisis de subgrupos por año de nacimiento, no pudo realizarse debido a que sólo 3 de los 6 estudios incluyeron los datos del año de nacimiento, que van desde 1989 a 2000. En un primer análisis de subgrupo compuesto por 5 estudios no hubo diferencia significativa en la CSE entre los niños nacidos prematuros y sus controles. Uno de los 6 estudios se excluyó a causa de una diferencia significativa del CSE entre los niños prematuros y los nacidos a término. Este análisis mostró un efecto del tamaño combinado de d=-0,66 (IC 95%: -0,90 a -0,41; P<0,001), lo que indica una media del lenguaje total significativamente más baja en el niño prematuro en comparación con el niño de término independiente de la CSE. El efecto combinado de tamaño de todos los estudios sobre el lenguaje total (-0,62) no fue diferente del efecto del tamaño combinado de los 5 estudios sin diferencias significativas de CSE (-0,66). Por lo tanto, podría sacarse la conclusión de que el tamaño del efecto del lenguaje total no fue influenciado por el nivel socioeconómico. Un segundo análisis de subgrupo incluyó 3 estudios en los que sólo se incluyeron niños prematuros sin discapacidades importantes. Este análisis reveló un tamaño de efecto combinado de d=-0,54 (IC 95%: -1,01 a -0,07; P<0,05), lo que indica una media del lenguaje total significativamente menor, incluso en niños sin discapacidades importantes en comparación con los niños nacidos a término. El efecto combinado del tamaño de todos los estudios sobre el lenguaje total (-0,62) fue ligeramente superior al tamaño del efecto combinado de los 3 estudios con niños sin discapacidades importantes (-0,54). Por lo tanto, el efecto del lenguaje total fue algo influenciado por las grandes discapacidades.

Un gráfico en embudo y los resultados de la prueba de Egger no mostraron un sesgo de publicación para el lenguaje total (P=0,51), el lenguaje receptivo (P=0,64), o el lenguaje expresivo (P=0,87). La FSN fue 205 para el lenguaje total, 162 para el lenguaje receptivo y 127 para el lenguaje expresivo. La correlación con el tamaño de la muestra no fue significativa para el lenguaje total, receptivo y expresivo (r=0,31, P=0,54; r=-0.53, P=0,35; y r=-0,37, P=0,54, respectivamente).

La meta-regresión de acuerdo a la edad de la evaluación reveló una diferencia significativa en aumento entre los niños prematuros y los niños nacidos a término con respecto a las funciones del lenguaje complejo, en términos de lenguaje total, desde los 3 a los 12 años de edad (intercepción=-0,243, pendiente=-0,05, P=0,03).
Discusión
Este meta-análisis reveló que la puntuación de los niños prematuros fue significativamente más baja en comparación con los niños nacidos a término, tanto en las pruebas de función del lenguaje sencillo como en el lenguaje complejo durante la infancia, incluso en ausencia de discapacidades mayores e independientemente de la CSE. Más importante aún, para la función del lenguaje complejo, las diferencias de grupo entre los niños nacidos prematuros y los niños nacidos a término aumentaron significativamente de los 3 a los 12 años. Para la función del lenguaje sencillo, no se encontró aumento o disminución significativa entre los niños prematuros y los niños nacidos a término de 3 a 12 años.

Los autores compararon sus datos transversales en cuanto a la función del lenguaje sencillo con los datos longitudinales de Luu y colaboradores y sus datos sobre la función del lenguaje complejo, con los datos longitudinales de Landry y colaboradores. En el estudio longitudinal de Luu y colaboradores, los datos de los niños nacidos prematuros en comparación con los datos normativos, en contraste con el estudio de los autores, demostró una puesta al día sobre las ganancias de las funciones simples del lenguaje medido al utilizar la versión revisada de la PPVT de los 3 a los 12 años de edad. En el estudio longitudinal de las funciones del lenguaje complejo de Landry y colaboradores, los niños nacidos pretérmino de 3 a 8 años de edad mostraron niveles más bajos y menores tasas de desarrollo del lenguaje sobre la base de las pruebas CELF comparado con los niños nacidos a término. Ambos grupos estaban formados por niños de familias de baja CSE.

Los resultados de los autores sugieren que la función del lenguaje complejo podría ser un índice más útil del funcionamiento del lenguaje en niños prematuros que la función del lenguaje sencillo. Desde una perspectiva lingüística, este hallazgo podría explicarse por el hecho de que la función del lenguaje complejo depende más de la semántica de orden superior y el conocimiento sintáctico, lo que implica la integración en todos los dominios del lenguaje y tiene un componente significativo de trabajo de la memoria.

Los resultados recientes de estudios funcionales de neuroimágenes parecen apoyar la hipótesis de que el daño cerebral temprano asociado con el parto prematuro puede ser un importante factor determinante del desarrollo de las funciones lingüísticas complejas. Hay una creciente evidencia de que la cognición de orden superior se basa en la función de un conjunto de áreas corticales en un marco dinámico de gran escala, destacando el papel central de la comunicación cortical. La ausencia de discapacidad del lenguaje o la mejora de las habilidades podría interpretarse como evidencia de la plasticidad neuronal y funcional en respuesta al daño cerebral temprano. Por el contrario, la presencia de déficits en las funciones del lenguaje complejo podría ser una indicación de que la plasticidad del cerebro en desarrollo es limitada. Recientemente, sin embargo, ha sido demostrado que la experiencia y el aprendizaje puede traer un cambio positivo en los tractos cortico-corticales de la sustancia blanca en los niños con problemas de lectura. Según los autores, no existe ningún estudio que aborde el tema de los funciones del lenguaje.

Una implicación importante del meta-análisis de los autores es que los cuidados en el seguimiento habitual de recién nacidos prematuros podrían incluir la evaluación y remediación de las funciones simples del lenguaje, así como las funciones del lenguaje más vulnerables y complejas, lo que facilita los logros académicos posteriormente y la interacción social. Tradicionalmente, esta no es una práctica habitual. Si un niño prematuro tiene las funciones simples del lenguaje retrasadas como un niño pequeño y, posteriormente, las puntuaciones de las pruebas están dentro de los límites normales en los años preescolares, el niño todavía debería ser seguido de los 5 a los 12 años para la función del lenguaje complejo y tratado en caso de resultados insuficientes.

Serán necesarias futuras investigaciones con diseños longitudinales para inferir direcciones causales subyacentes al curso del desarrollo de las funciones complejas del lenguaje. Varios estudios han concluido que los déficits del lenguaje en niños prematuros tenían más probabilidades de ser por problemas cognitivos generales que por discapacidades específicas del lenguaje. Siguen presentes los déficits en la producción del sonido del habla, sin embargo, después de controlar la función cognitiva. Unos pocos estudios se han centrado en el desarrollo de la memoria a largo plazo en niños nacidos prematuros, mostrando un trabajo de memoria fonológica muy pobre que coloca a estos niños en riesgo de persistencia de las dificultades de lenguaje.

Las investigaciones futuras deberían por lo tanto centrarse en el curso del desarrollo de las habilidades fonológicas de la memoria de trabajo proporcionando información sobre las cada vez mayores dificultades con las funciones del lenguaje complejo. La evaluación de las habilidades fonológicas de la memoria de trabajo y las funciones complejas del lenguaje, junto con las neuroimágenes funcionales, podrían abordar el funcionamiento conjunto de una serie de áreas corticales en un marco dinámico a gran escala. Según los autores, este es el primer meta-análisis que evalúa el curso del desarrollo de las funciones del lenguaje que compara niños prematuros y niños nacidos a término durante toda la infancia. Un meta-análisis sobre este tema es de suma importancia para obtener una mejor comprensión de los mecanismos subyacentes que contribuyen al aprendizaje a largo plazo y los problemas de comportamiento reportados en niños prematuros.

Comentario: Este meta-análisis y revisión sistemática permite reconocer que la población de niños pretérmino se encuentra en mayor riesgo de presentar trastornos en las funciones del lenguaje con los años. De esta forma se pueden articular estrategias de pesquisa e intervenciones tempranas lo que mejoraría el desarrollo del lenguaje complejo a largo plazo en estos niños.